Acreditações: o que as instituições de saúde estão buscando no Brasil

Uma leitora gostaria de informações sobre todas as certificações que um hospital pode ter e quais as características de cada uma onde os terceiros podem ser inseridos? O setor de saúde está envolvido pelas forças competitivas que provocam demandas ou retrações de seus produtos e serviços. Em consequência, os diferentes profissionais que atuam na área precisam oferecer estes mesmos produtos e serviços de forma adequada ao perfil de seus clientes/consumidores, com características que possibilitem criar diferenciais competitivos. Se a competência técnica – ou alto nível de conhecimento específico/profissional – é essencial para a prestação de um serviço de excelência, outras variáveis podem influenciar as decisões, e as escolhas, dos consumidores. É necessário conhecê-las e dinamizá-las fazendo com que seus clientes as percebam e reconheçam. Por outro lado, é importante compreender o novo ambiente: consumidores mais exigentes, que consideram outras variáveis em suas escolhas, além de concorrência extremada, levando alguns mercados à saturação ou à concorrência predatória.

Dessa forma, o administrador das instituições de saúde hospitalar não pode mais avaliar a qualidade da assistência médica-hospitalar por parâmetros arquitetônicos, pela sofisticação dos equipamentos e pela rentabilidade do investimento. A excelência da planta física e dos equipamentos não significa, necessariamente, que os pacientes recebam assistência de boa qualidade. Quanto ao resultado econômico- financeiro, não há dúvida de que a qualidade concorre decisivamente para o aumento da produtividade e da margem de lucro a longo prazo.

Uma definição bastante interessante sobre o que é qualidade na assistência médico-hospitalar foi da Joint Comission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO): o grau segundo o qual os cuidados com a saúde do paciente aumentam a possibilidade da desejada recuperação do mesmo e reduzem a probabilidade do aparecimento de eventos indesejados, dado o atual estado de conhecimento. Do ponto de vista médico, a expectativa do paciente é, portanto, a recuperação ou a melhora da doença que o aflige.

No Brasil, hoje, as instituições de saúde estão buscando a certificação ISO 9001 e as acreditações CQH, ONA e Joint Comission/CBA. A ISO 9001 é bastante difundida no país e que estabelece requisitos para um Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) de uma organização, não significando, necessariamente, conformidade de produto às suas respectivas especificações, sendo seu objetivo prover confiança de que o fornecedor poderá fornecer, de forma consistente e repetitiva, bens e serviços de acordo com o que foram especificados.

A acreditação no Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar (CQH) teve origem em São Paulo, vinculado à Associação Paulista de Medicina e ao Conselho Regional de Medicina, é de adesão voluntária, cujo objetivo é contribuir para a melhoria contínua da qualidade hospitalar. Estimula a participação e a auto-avaliação e contém um componente educacional muito importante, que é o incentivo à mudança de atitudes e de comportamentos. Incentiva o trabalho coletivo, principalmente o de grupos multidisciplinares, no aprimoramento dos processos de atendimento. Mais informações podem ser obtidas no site http://www.cqh.org.br

A Organização Nacional de Acreditação (ONA) montou um Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA) em que o processo de avaliação para certificação acaba sendo de responsabilidade das instituições acreditadoras credenciadas pela própria ONA. Essa atividade é desempenhada pela equipe de avaliadores das instituições credenciadas, tendo como referência as Normas do Sistema Brasileiro de Acreditação e o Manual Brasileiro de Acreditação da ONA específico para cada setor da área da saúde. A avaliação para certificação pode resultar em: organização prestadora de serviços de saúde não acreditada; organização prestadora de serviços de saúde acreditada (certificado com validade de dois anos); organização prestadora de serviços de saúde acreditada plena (certificado com validade de dois anos); e organização prestadora de serviços de saúde acreditada com excelência (certificado com validade de três anos). Existe um site http://www.ona.org.br com mais informações.

Já a acreditação do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), nome de fantasia da Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (ABA), utiliza a metodologia desenvolvida pela JCAHO. Baseado em diversos manuais, disponíveis no site da entidade (http://www.cbacred.org.br), o processo está fundamentada em princípios éticos claramente estabelecidos e utiliza ferramentas metodológicas reconhecidamente eficazes no campo da avaliação, o que confere alta credibilidade ao processo. Os padrões internacionais e o método de avaliação de acreditação são desenhados para prover informações e estabelecer indicadores em saúde, voltados para a qualidade do cuidado ao paciente, que possibilitam melhorias efetivas no desenvolvimento das atividades clínicas e gerenciais. Na verdade, o CBA adaptou o manual da JCAHO que apresenta padrões agrupados em funções, que envolvem aspectos relacionados à assistência propriamente dita e ao gerenciamento da instituição.

Todo este processo de mudanças no setor de saúde originou-se nos Estados Unidos e, aos poucos, foi se estendendo para outros países. Em 1910, foi desenvolvido um sistema de padronização hospitalar fundamentado na avaliação do resultado final, que foi a base da criação, em 1913, do Colégio Americano de Cirurgiões, e que estabeleceu cinco Padrões Mínimos essenciais para a assistência hospitalar: três relacionavam-se à organização do corpo médico, um preconizava o adequado preenchimento do prontuário e outro referia- se à existência de recursos diagnósticos e terapêuticos necessários ao adequado tratamento do paciente. Esses padrões referiam-se exclusivamente às condições necessárias ao exercício das atividades médicas, não considerando a necessidade de dimensionar a equipe de enfermagem para a prestação da assistência nas 24 horas e também a estrutura física para a realização do atendimento.

No início, a padronização tinha por finalidade criar um ambiente adequado para proteger o médico do ambiente de trabalho adverso, mas, em seguida, passou a enfatizar a prática clínica. À medida que o sucesso do programa se espalhou, um número crescente de hospitais quis se submeter ao processo. De 89 hospitais aprovadosem1919 chegou-se a 3.290 em 1950. Em 1950, devido ao aumento da complexidade, da abrangência e dos custos para sustentar o Programa de Padronização de Hospitais, o Colégio Americano de Cirurgiões juntou-se ao Colégio Americano de Clínicos, à Associação Americana de Hospitais, à Associação Médica Americana e Canadense e este grupo passou a compor a JCAHO, organização que, a partir de dezembro de 1952, ficou oficialmente responsável pelo programa de acreditação.

A implantação da acreditação hospitalar na América Latina iniciou-se em 1989, visando à melhoria da qualidade da assistência hospitalar e para estimular uma mudança nos hábitos de profissionais de todos os níveis e serviços. Em 1991, foi elaborado um manual de Padrões de Acreditação para a América Latina, estruturado em padrões e níveis de complexidade, sendo que a avaliação final é determinada pelo nível mínimo atingido. A Organização Pan-Americana da Saúde e a Federação Latino-Americana de Hospitais propuseram um modelo compatível com as necessidades dos hospitais dessa região, aceitando alterações segundo a necessidade de cada país. No Brasil, o setor de saúde vem trabalhando com avaliação hospitalar desde a década de 70 e, nesse período, várias normas e portarias foram regulamentadas para implantar um sistema capaz de avaliar a qualidade da assistência à saúde. Em 1986, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, inspirado no modelo americano, criou a Comissão de Avaliação Hospitalar, a qual se interessou principalmente pelo trabalho da JCAHO.

Em 1992, foi realizado em Brasília o primeiro seminário nacional sobre acreditação, com a participação de representantes de diversas entidades nacionais da área da saúde, quando foi apresentado o Manual de Acreditação. No período de 1992 a 1994, foram elaboradas propostas de organização e operacionalização de um sistema de acreditação com análise mais aprofundada do conteúdo do Manual da OPAS e o Ministério da Saúde lançou o Programa de Qualidade, incluindo nas discussões os consumidores ou pacientes. Em 1998, foi elaborada uma nova versão do Manual de Acreditação e foram discutidas as normas técnicas que regulamentam o papel do órgão acreditador, a relação entre a instituição acreditadora e o Ministério da Saúde, o código de ética e o perfil do avaliador.

Quanto aos fornecedores, a instituição de saúde deverá implementar um Programa de Qualificação de Fornecedores a fim de promover a qualificação de empresas fornecedoras de produtos e serviços. Essa qualificação e o desenvolvimento do programa devem ser buscados conjuntamente por empresa cliente e fornecedor, em um espírito de parceria, para que ambos saibam o que estão buscando, e quais as dificuldades que vão encontrar. Além disso, devem definir anteriormente quais serão as responsabilidades e contribuições de cada um, para benefício mútuo.

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Reabilitação profissional

Em um país como o Brasil, em que as condições de trabalho, na maioria das vezes, são inseguras para o exercício da atividade laboral, falar em reabilitação profissional é sempre necessário. A Previdência Social tem atuado em várias frentes no sentido de diminuir os elevados gastos com os benefícios. Entre outras iniciativas, inclui o sistema de altas programadas, instituído em 2006, por meio do qual os trabalhadores afastados por doença ou acidente são submetidos a perícias periódicas e uma boa parcela desse pessoal recebe alta médica, ficando aptos para retornar às suas funções.

Contudo, muitas vezes, o trabalhador, após a prolongada ausência, resiste à volta ao trabalho, sob o argumento de que já não pode executar as mesmas tarefas. Somado a isso ele enfrenta, ainda, o preconceito de chefes e gerentes, que convivem com limitação do número de empregados imposta pelos acionistas ou temem que haja queda dos índices de produtividade em seus setores.

Os empregadores, de outro lado, não dispõem de vagas para reabsorver esse contingente de trabalhadores liberados pelo Instituto Nacional de Seguridade Social do Ministério da Previdência (INSS). Deparam, ainda, com obstáculos adicionais nos casos de doença ocupacional ou acidentes, com afastamentos por período superior a 15 dias. Isso porque a partir da alta concedida pelo Instituto, o empregado goza de estabilidade e/ou de garantia de emprego, por força de lei e de normas coletivas.

No caso do governo, depois de concluído o processo de reabilitação profissional, o INSS emite um certificado indicando a atividade para a qual o trabalhador foi capacitado profissionalmente. O INSS poderá fornecer ao segurado os recursos materiais necessários à reabilitação profissional, incluindo próteses, órteses, taxas de inscrição e mensalidades de cursos profissionalizantes, implementos profissionais (materiais indispensáveis ao desenvolvimento da formação/treinamento profissional), instrumentos de trabalho (materiais imprescindíveis ao exercício de atividade laborativa), transporte e alimentação.

No caso das empresas, a área de produção está diretamente ligada aos serviços de reabilitação profissional, em diferentes aspectos: colocação no emprego; captação de subcontratos para os centros de reabilitação profissional (terceirização); prestação de assessoria aos supervisores (treinamento profissional e seguimento); e capacitação dos instrutores/monitores, nos centros de reabilitação profissional.

O desenvolvimento de projetos industriais, através de programas de terceirização, com o fornecimento de subcontratos aos centros de reabilitação profissional, traz recursos e meios efetivos para o treinamento profissional das pessoas deficientes. A atuação do setor de recursos humanos na empresa deve envolver prioritariamente a assessoria para o processo de seleção de pessoas com deficiência e sua contratação dentro dos parâmetros regulares. A informação, o esclarecimento e a orientação sobre as deficiências, em geral, facilitam a promoção de contratação dessas pessoas no quadro de funcionários.

A eliminação de barreiras físicas, muitas vezes vistas como empecilho para a contratação de pessoas com deficiência, e a promoção de adaptações no ambiente, outras vezes, imaginariamente considerada de alto custo, são aspectos importantes a serem considerados e discutidos durante o processo de contratação do empregado. Também importante a ser discutido junto à equipe de recursos humanos é a mudança de função daqueles empregados que adquirem uma deficiência por acidente de trabalho.

Essa mudança deve obedecer a alguns critérios, dentre os quais, a manutenção do nível profissional do trabalho. O rebaixamento de função traz consigo várias dificuldades para a empresa e para o empregado, principalmente no aspecto pessoal em que vai refletir diretamente na produtividade e qualidade do trabalho.

A empresa poderá também pensar em um serviço social e psicológico, já que isso é uma atitude de aceitação e de compreensão da deficiência e das doenças. Isso poderá ser feito através de programas de conscientização e de sensibilização, desenvolvidos junto a empregadores e empregados. O atendimento precoce e a prevenção de deficiências entre filhos de funcionários dependem do fornecimento de informações sobre serviços da comunidade e da orientação desses profissionais.

Quanto aos profissionais de engenharia de segurança e medicina do trabalho podem ter uma atuação expressiva desenvolvendo um processo educacional e de conscientização sobre as deficiências, na prevenção de acidentes de trabalho. As ações desenvolvidas em conjunto com as Comissões Internas de Prevenção de Acidentes (CIPAs) e Semana Interna de Prevenção de Acidente do Trabalho (SIPATs), na educação dos empregados, são de fundamental importância para a diminuição e a prevenção dos acidentes que, no Brasil, conforme os dados do INSS, se encontra na ordem de 25.000 pessoas que adquirem algum tipo de dano permanente, por ano.

Existe um modelo de reabilitação denominado Sherbrooke, desenvolvido por Patrick Loisel, que pressupõe a condução de todo o processo de prevenção de incapacidade. Ele é um processo que deve ser conduzido por equipes interdisciplinares, dos setores da saúde, do trabalho e da previdência social. Juntos, esses setores devem estabelecer critérios de incapacidade com base na Classificação Internacional de Funcionalidade da Organização Mundial da Saúde (CIF-OMS). Eles devem criar fluxos de atendimento no SUS e no INSS, ações de intervenção nos ambientes de trabalho, acompanhamento dos reabilitados, com avaliação da qualidade da reabilitação profissional e participação de diversos setores da sociedade.

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