Árvore de causas: uma metodologia de análise

TRAGÉDIAS, CRIMES E PRÁTICAS INFRATIVAS DECORRENTES DA NÃO OBSERVÂNCIA DE NORMAS TÉCNICAS BRASILEIRAS – NBR

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Capa da publicação E1324

Essa publicação aborda, através da apresentação de casos reais, como o cumprimento de normas técnicas NBR – ABNT estão diretamente ligadas à segurança, à saúde e à qualidade de vida em nosso dia a dia. O autor explica de forma prática, e infelizmente mostrando tragédias, como as normas técnicas estão presentes no nosso cotidiano. Elas devem ser levadas a sério quanto à sua observância obrigatória e o poder público precisa fazer gestão para fomentar esse cumprimento por parte da sociedade produtiva e de serviço. Mais informações: https://www.target.com.br/livros/target/livro_2013.aspx

A árvore de causas é um método de análise baseado na teoria de sistemas utilizado para a análise de acidentes por se tratar de um evento que pode resultar de situações complexas e que, quase sempre, tem várias causas. Se for bem aplicada, deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento final (lesão ou não). O conceito básico aplicado é o de variação ou desvio, que pode ser entendido como uma “fuga” dos padrões e que tem relação direta com o acidente.

Os componentes de uma Árvore das Causas são quatro:

Indivíduo (I)

  • Em seus aspectos físicos e psico-fisiológicos;

Tarefa (T)

  • É a sequência de operações executadas pelo indivíduo e passível de observação;

Material (M)

  • Representado equipamentos, máquinas, instrumentos, ferramentas, matérias-primas e insumos necessários à atividade;

Meio de trabalho (MT)

  • São os aspectos físicos e em suas relações sociais.

Partindo desses princípios a árvore vai se formando com base nas informações levantandas em campo e também por brainstorming. O que ocorre é a ligação lógica entre os itens acima citados e que vão sendo tratados de forma retroativa ao evento a partir da lesão. A árvore só termina quando os fatos começam a se distanciar do evento ou então quando o grupo (é importante que a árvore seja feita por um grupo preparado para tal) decide que todas as causas foram levantadas, não restando mais nada a relatar.

É interessante lembrar que após o término da árvore das causas, muitas situações iguais ou parecidas podem ser identificadas na empresa. É necessário fazer-se a abrangência das soluções e assim evitar que o mesmo fato ocorra em outras áreas da fábrica. Essas situações são chamadas de Fatores Potenciais de Acidentes e que, se não forem tratadas de forma adequada, fatalmente levarão a uma ocorrência com ou sem lesão.

Porém, deve-se deixar um dica para se fazer uma árvore de causas: Nunca faça a pergunta “Por quê”, mas use sempre essas duas perguntas “Isso foi necessário? Foi suficiente? Exemplo: um funcionário pisou em uma tábua com um prego e perfurou o pé direito. Lesão = Perfuração no pé direito. A pergunta normal seria: Por quê ele pisou na tábua? Mas, a pergunta correta é: foi necessário ele pisar na tábua para perfurar o pé? Sim. Pois se não tivesse pisado, não teria perfurado. Foi suficiente ter pisado na tábua ou tem algo mais que levou ao acidente? Dessa forma, deve-se fazer as perguntas em busca de novos fatos que podem ter contribuído para a ocorrência.

O método de árvore de causas, desenvolvido na França em meados da década de 70, começou a ser conhecido e divulgado há poucos anos no Brasil, onde, provavelmente em decorrência da escassez de referências bibliográficas em português, tem-se constatado o abandono quase sistemático de seus princípios e regras em sua aplicação. Esta prática poderá ocasionar sérios desvios em seu uso, com prejuízo de suas potencialidades em termos de prevenção. Na França, a avaliação de sua utilização por algumas empresas revelou que, em virtude de falhas no ensino, emprego inadequado e falta de condições plenas para sua implantação, houve deturpações indesejáveis que poderiam ter sido evitadas ou minimizadas.

Baseia-se na teoria de sistema e parte do pressuposto de que o acidente de trabalho é um fenômeno complexo e pluricausal, além de constituir resultado indesejado do sistema em que ocorre. Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rapidamente possível, no próprio local, entrevistando-se o(s) acidentado(s) e demais envolvidos, assim como os detentores de informações acerca de fatos que, direta ou indiretamente, possam ter contribuído para seu desencadeamento. O método é constituído por quatro etapas:

  1. Coleta e organização dos dados;
  2. Elaboração do esquema do acidente ou árvore;
  3. Leitura e interpretação da árvore;
  4. Prevenção: identificação de medidas preventivas possíveis; escolha de medidas a serem implantadas; acompanhamento da implantação das medidas escolhidas; avaliação dos resultados das medidas implantadas.

Nas duas primeiras etapas – coleta de dados e construção da árvore – apenas fatos passíveis de constatação devem ser registrados, sendo vedadas emissões de juízos de valor, interpretações e conclusões que não devem, de forma alguma, constar da árvore. O conceito de variação, central no método, implica em que, para o acidente acontecer, é indispensável a ocorrência de pelo menos um fato inusitado, isto é, uma variação, posto que o habitual é que o sistema produza bens ou serviços, não acidentes. Na árvore, as variações são representadas graficamente por meio de círculos.

Os fatos habituais que, como o nome indica, estão presentes na situação cotidiana e rotineira de trabalho, são representados graficamente por quadrados. Não sendo possível identificar se determinado fato constitui variação ou fato habitual, esta dúvida é representada por um círculo no interior de um quadrado. Quando não se consegue avançar na investigação, seja porque a origem de determinados fatos já caiu no esquecimento, seja porque não se dispõe de informação, esta condição é representada por meio de uma interrogação. O exemplo abaixo mostra uma árvore de um acidente de trabalho.

árvore

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A manutenção dos sistemas de refrigeração, condicionamento de ar, ventilação e aquecimento

A NBR 13971 estabelece orientações básicas para as atividades e serviços necessários na manutenção de conjuntos e componentes, em sistemas e equipamentos de refrigeração, condicionamento de ar, ventilação e aquecimento

air-conditioning-unitAtualmente, o edifícios se tornaram cada vez mais fechados e grau de automatização interna também aumentou. A dependência de controles computadorizados, sistemas forçados de ventilação, sistemas de ar condicionado, dentre outros, foi crescendo. Sistemas de ventilação tornaram-se mais sofisticados. Reduções nos gastos de energia foram possíveis pelo emprego de computadores para variar as quantidades de ar introduzidas no edifício, baseadas unicamente em requisitos de carga térmica nos espaços ocupados.

O único critério utilizado, no que diz respeito ao ar interior, foi a temperatura e a umidade. Outros parâmetros envolvendo a qualidade do ar utilizado dentro dos edifícios foram ignorados. Se, por um lado, houve uma preocupação crescente com a economia de energia, por outro, a qualidade do ar interno foi deixada de lado. Controles e avanços nos sistemas automatizados causaram uma redução dramática nas perdas de energia nos últimos 30 anos e as taxas de infiltração de ar caíram.

O resultado de tudo isso foi que as concentrações médias dos vários poluentes no ar interno aumentaram substancialmente. Registros externos de entrada de ar eram dispostos de modo a permitir um mínimo de captação de ar, ou mesmo eram fechados para diminuir os gastos com refrigeração.

Hoje já se sabe que uma série de poluentes – dentre eles, monóxido de carbono, dióxido de carbono, amônia, óxido de enxofre e nitrogênio – é produzida dentro do edifício por materiais de construção baseados em solventes orgânicos, por materiais de limpeza, mofo, bolor, metabolismo humano e também pelas próprias atividades do homem, como cozinhar ou lavar e secar roupas. Tais poluentes comprometem a saúde e o rendimento do trabalho dos usuários.

Alguns edifícios já estão sendo chamados de doentes, devido à péssima qualidade do ar em seus recintos. Isso levou a um estado doentio transitório dos usuários, já que os sintomas normalmente desaparecem quando as pessoas afetadas deixam o edifício. Sua origem está relacionada ao fato de que aqueles com manutenção inadequada de suas torres de resfriamento e sistema de ventilação são fontes de microorganismos.

Dessa forma, a NBR 13971 de 01/2014 – Sistemas de refrigeração, condicionamento de ar, ventilação e aquecimento – Manutenção programada pode ajudar a melhorar esse quadro. A norma estabelece orientações básicas para as atividades e serviços necessários na manutenção de conjuntos e componentes, em sistemas e equipamentos de refrigeração, condicionamento de ar, ventilação e aquecimento. Esta norma, em conformidade com a NBR 16401-1, aplica-se a equipamentos de refrigeração, condicionamento de ar, ventilação e aquecimento voltados ao atendimento das exigências de qualidade do ar, conforto e processo, respeitando-se as condições de referência.

Para a execução da manutenção programada, a instalação deve atender aos seguintes itens: a) facilidade de acesso; b) iluminação adequada para a prática das atividades; c) ponto de energia elétrica compatível com as atividades a serem desenvolvidas; d) pontos de água e de drenagem; e) ponto de ar comprimido (recomendável); f) ponto de internet (recomendável); g) sala de máquinas limpa e desimpedida, livre de objetos que não tenham uma função determinada neste local; h) estar operando sem pendências provenientes da necessidade de intervenções corretivas, ou seja, nas condições de referência.

Quanto à documentação, é necessário disponibilizar para a equipe de manutenção os documentos técnicos referentes à instalação, como: projeto, memorial descritivo, folhas de dados, manuais de operação e manutenção, fichas de partida e outros. Os intervalos para as atividades periódicas não estão indicados nesta norma e devem ser definidos pelo profissional habilitado, considerando-se os seguintes aspectos: a) tipo de equipamento; b) tempo efetivo de operação; c) regime de operação; d) tipo de aplicação; e) grau de agressividade do ambiente; f) disponibilidade da instalação para manutenção; g) fatores específicos da instalação.

As atividades apresentadas nesta norma definem as tarefas aplicáveis à maioria dos conjuntos e dos componentes dos sistemas e equipamentos de refrigeração, condicionamento de ar, ventilação e aquecimento. As atividades estão estabelecidas nas Tabelas 2 a 14 (disponíveis na norma), classificadas em dois tipos: a) P = atividades periódicas a serem executadas em intervalos de tempo regulares, preestabelecidos; b) S = atividades a serem executadas, se necessário, em função de avaliação durante os serviços de campo.