Usando o método de Árvores de Causas em acidentes do trabalho

trabalhoSerá que os trabalhadores brasileiros puderam comemorar o Dia do Trabalho (1° de maio) de forma festiva? Acredito que não. De acordo com dados da Organização Internacional do Trabalho (OIT), ocorrem anualmente 270 milhões de acidentes de trabalho em todo o mundo. Aproximadamente 2,2 milhões deles resultam em mortes. No Brasil, segundo o relatório, são 1,3 milhão de casos, que têm como principais causas o descumprimento de normas básicas de proteção aos trabalhadores e más condições nos ambientes e processos de trabalho.

Segundo o estudo, o Brasil ocupa o 4º lugar em relação ao número de mortes, com 2.503 óbitos. O país perde apenas para China (14.924), Estados Unidos (5.764) e Rússia (3.090). Historicamente, na década de 1970, o Brasil registrava uma média de 3.604 óbitos para 12.428.826 trabalhadores. Nos anos 1980, o número de trabalhadores aumentou para 21.077.804 e as mortes chegaram a 4.672. Já na década de 1990, houve diminuição: 3.925 óbitos para 23.648.341 trabalhadores.

Dessa forma, alguns especialistas defendem como método de investigação de acidentes do trabalho, desenvolvido na década de 70 por pesquisadores do Institut National de Recherche et Sécurité – INRS, França, o Método de Árvore de Causas (ADC). Essa metodologia já foi discutida nesse blog: https://qualidadeonline.wordpress.com/2014/03/24/arvore-de-causas-uma-metodologia-de-analise/

Trata-se de método prático de investigação de acidentes do trabalho, baseado na teoria de sistemas e na pluricausalidade do fenômeno acidente, considerado sintoma de disfuncionamento do sistema sócio-técnico aberto constituído pela empresa. Pode-se dizer que se trata ainda de método clínico de investigação, implicando em pesquisa minuciosa dos fatores relacionados com a ocorrência de cada acidente, denominados fatores de acidentes ou fatos e identificados retrospectivamente, a partir da lesão. É considerado método que explora exemplarmente aspectos envolvidos na ocorrência dos acidentes, particularmente os relativos à organização do trabalho.

Quando se aplica esse método, recomenda-se realização da investigação o mais precocemente possível, de preferência imediatamente após a ocorrência do acidente, no próprio local do acontecimento, com participação do acidentado, de colegas de trabalho e de técnicos que conheçam a forma habitual de realização da tarefa que estava sendo executada. Ele é composto de quatro etapas: coleta e organização de dados, elaboração da árvore, seguida de sua leitura e interpretação, identificação de medidas preventivas, e seleção de medidas preventivas a serem adotadas, acompanhamento de sua implantação e de seu resultado.

Ele parte do pressuposto que, para ocorrer um acidente, alguma coisa variou em relação à forma habitual de realização do trabalho. Este é um conceito, o de variação, que constitui um de seus fundamentos sendo que, em oposição a ele, é utilizado o conceito de fator habitual (ou antecedente permanente) para designar fatos ou fatores de acidente presentes na situação habitual de trabalho, isto é, sem ocorrência de acidente.

Como categoria de análise, utiliza-se a atividade, decomposta em quatro componentes: indivíduo – I, considerado em seus aspectos físicos, fisiológicos e psíquicos; tarefa – T, o que o trabalhador (indivíduo) executa (seqüência de operações, de movimentos, etc); material – M, máquinas, ferramentas, insumos, matérias primas, etc utilizados para o desenvolvimento do trabalho; e meio de trabalho – MT, entendido em termos de instalações físicas, de aspectos culturais e de relações sociais no interior da empresa.

Na fase de coleta de dados, o método requer que sejam registrados apenas fatos objetivos, passíveis de observação, sendo vedada a emissão de juízos de valor e a realização de interpretações. Uma vez obtida a descrição de como o acidente aconteceu, da forma mais objetiva possível, os fatos ou fatores de acidente são reelaborados sob forma de frases curtas, claras e precisas, de modo que cada frase corresponda a apenas um fato ou fator de acidente. Cada um dos fatos assim preparado é classificado em variação ou fato habitual e de acordo com o componente da atividade em que se enquadre: indivíduo, tarefa, material ou meio de trabalho.

Terminada essa primeira etapa, a árvore deve ser elaborada o mais precocemente possível, recomendando-se que essa elaboração seja coletiva, com participação das pessoas direta ou indiretamente envolvidas no acidente. Nessa fase, é imprescindível a identificação das relações lógicas existentes entre os fatos ou fatores de acidente pois a árvore, na verdade, constitui um diagrama de causalidade, cabendo destacar a importância da diferenciação entre relações lógicas e relações cronológicas. Elaborada a árvore, ela é então lida e interpretada, visando a compreensão mais abrangente possível de como o acidente aconteceu.

As etapas seguintes, terceira e quarta, relacionam-se com a prevenção e constituem a finalidade da aplicação das duas primeiras. São as medidas de prevenção identificadas, selecionadas e, sobretudo implantadas que evitarão a repetição do mesmo tipo de acidente, de outros semelhantes, ou ainda, de acidentes em cuja origem pudessem vir a estar implicados fatores identificados na análise.

Cabe salientar que a árvore de causas propicia a visualização de vários fatores implicados na ocorrência do acidente, facilitando sua compreensão e mostrando de forma pedagógica tratar-se de fenômeno pluricausal e, freqüentemente, bastante complexo. A árvore, por sua representação gráfica de fácil apreensão e, sobretudo, por conter apenas fatos desprovidos de emissão de juízos de valor e de interpretações, facilita também a comunicação e o diálogo entre os diferentes interlocutores durante a discussão do acidente.

Uma vantagem importante do método ADC reside na não exigência de conhecimento a priori do processo de produção e de trabalho por parte do investigador, desde que esse disponha de interlocutor capaz de fornecer as informações que vier a solicitar no decorrer da investigação do acidente. Como aspectos menos favoráveis, cabe mencionar que o método é apenas aparentemente fácil de ser aplicado, exigindo domínio da linguagem, treinamento e reciclagens periódicas para sua adequada utilização.

Além disso devido à necessidade de descrever minuciosamente como foi o desenrolar dos acontecimentos que culminaram com o acidente, de identificar, elaborar, classificar e organizar os fatores de acidente, construir a árvore, etc., consome tempo considerável, não tendo sentido sua aplicação indiscriminada.

Atualmente, os acidentes de trabalho constituem um importante problema para os trabalhadores pelo número de mortes e de mutilações que provocam anualmente e, na luta contra esse fenômeno, cabe primordial papel aos seus gestores. As condições gerais de segurança do trabalho podem ser conhecidas através de dados sobre a ocorrência e distribuição dos acidentes do trabalho, gravidade das lesões deles decorrentes, tipos de acidentes mais freqüentes, tipos de acidentes que, com maior frequência provocam lesões graves, etc.

Os estudos baseados em dados quantitativos (taxas de freqüência e de gravidade, número de incapacitações permanentes – parciais e totais – numero de óbitos, custos econômicos e financeiros dos acidentes, etc.) sem dúvida são importantes para definições de prioridades em termos de prevenção. Assim. por exemplo, a análise de acidentes graves e fatais revela que, em sua maioria, são acidentes ou que ocorrem no trânsito, envolvendo veículos ou na construção civil envolvendo quedas em altura e soterramentos.

Os estudos recentes mostram a violência urbana como fator causal não negligenciável de acidentes de trabalho graves e fatais ocorridos no espaço da rua – acidentes de trajeto. No caso de amputações de dedos e mãos, depara-se com acidentes que majoritariamente envolvem máquinas com zonas de operação abertas e/ou partes móveis desprotegidas.

Igualmente, existe uma norma, a NBR 14280 de 02/2001 – Cadastro de acidente do trabalho – Procedimento e classificação, que fixa critérios para o registro, comunicação, estatística, investigação e análise de acidentes do trabalho, suas causas e conseqüências, aplicando-se a quaisquer atividades laborativas. Esta norma de cadastro de acidentes, assim como a anterior, denominada e conhecida como NB 18, contou com a colaboração de representantes de diversos setores de atividades, utilizando-se subsídios de fontes nacionais e estrangeiras, aproveitando-se das primeiras o resultado de importantes experiências vividas no país e, das últimas, ampla cópia de dados e informações colhidas de grandes empresas. Esses elementos foram utilizados segundo sistemática própria, cabendo salientar os aspectos sublinhados na apresentação da revisão da NB 18:1975, que deu origem à NBR 14280:1999.

Para a elaboração desta norma adotaram-se conceitos e definições com vistas a aumentar a eficiência do trabalho de prevenção, pela fixação de linguagem uniforme entre os que analisam os acidentes, suas causas e conseqüências, procurando-se fazer dela instrumento de pesquisa das causas do acidente, mais do que objeto de simples registro de suas consequências. Foi também estabelecida a nítida diferença entre acidente e lesão, e entre acidente e acidentado.

Distinguiram-se acidentes impessoais de acidentes pessoais, agrupando os primeiros em espécies para diferenciá-los dos últimos, classificados como de praxe, em tipos, deixando claro que entre um acidente impessoal e uma lesão pessoal resultante há sempre um acidente pessoal a caracterizar. Procurou-se, além disso, estimular a pesquisa do fator pessoal de insegurança, que vinha sendo omitida e substituída pela simples indicação do ato inseguro.

Foi fixado o conceito de acidentado, como vítima de acidente, o que impede a confusão que ocorre quando se usa a palavra lesões referindo-se quer a número de lesões, quer a número de acidentados. Foi apresentada extensa classificação de dez elementos essenciais à análise e às estatísticas dos acidentes, suas causas e consequências, com a inclusão entre eles do fator pessoal de insegurança, considerado de grande importância para a boa análise das causas.

Essa classificação foi codificada de forma a permitir a utilização em processamento de dados e eventuais inclusões consideradas necessárias em situações específicas. Preferiu-se apresentar os itens da classificação ordenados segundo critério lógico, em vez de utilizar a ordenação alfabética. Por esse motivo é apresentado, complementarmente, índice remissivo alfabético.

Entre os aspectos positivos a se assinalar com respeito à vigência da NB 18, a partir da revisão de 1975, cabe frisar a contribuição para a divulgação de expressões como taxa de freqüência, taxa de gravidade e horas-homem de exposição ao risco, substituindo outras como “coeficiente de freqüência, coeficiente de gravidade e homens-horas”, expressões que se vinham generalizando como decorrência, inclusive, de erros de tradução. Segundo define a norma, acidente do trabalho é uma ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, de que resulte ou possa resultar lesão pessoal.

O acidente inclui tanto ocorrências que podem ser identificadas em relação a um momento determinado, quanto ocorrências ou exposições contínuas ou intermitentes, que só podem ser identificadas em termos de período de tempo provável. A lesão pessoal inclui tanto lesões traumáticas e doenças, quanto efeitos prejudiciais mentais, neurológicos ou sistêmicos, resultantes de exposições ou circunstâncias verificadas na vigência do exercício do trabalho.

No período destinado a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local de trabalho ou durante este, o empregado é considerado no exercício do trabalho. A avaliação da freqüência e da gravidade deve ser feita em função de: número de acidentes ou de acidentados; horas-homem de exposição ao risco; e tempo computado.

As horas-homem são calculadas pelo somatório das horas de trabalho de cada empregado. Horas-homem, em um certo período, se todos trabalham o mesmo número de horas, é o produto do número de homens pelo número de horas. Por exemplo: 25 homens trabalhando, cada um, 200 h por mês, totalizam 5 000 horas-homem.

Quando o número de horas trabalhadas varia de grupo para grupo, calculam-se os vários produtos, que devem ser somados para obtenção do resultado final. Exemplo: 25 homens, dos quais 18 trabalham, cada um, 200 h por mês, quatro trabalham 182 h e três, apenas, 160 h, totalizam 4 808 horas-homem, como abaixo indicado:

18 x 200 = 3 600

4 x 182 = 728

3 x 160 = 480

_____________________

total = 4 808

As horas de exposição devem ser extraídas das folhas de pagamento ou quaisquer outros registros de ponto, consideradas apenas as horas trabalhadas, inclusive as extraordinárias. Quando não se puder determinar o total de horas realmente trabalhadas, elas devem ser estimadas multiplicando-se o total de dias de trabalho pela média do número de horas trabalhadas por dia.

Se o número de horas trabalhadas por dia diferir de setor para setor, deve-se fazer uma estimativa para cada um deles e somar os números resultantes, a fim de obter o total de horas-homem, incluindo-se nessa estimativa as horas extraordinárias. Na impossibilidade absoluta de se conseguir o total na forma anteriormente citada e na necessidade de obter-se índice anual comparável, que reflita a situação do risco da empresa, arbitra-se em 2 000 horas-homem anuais a exposição ao risco para cada empregado.

Se as horas-homem forem obtidas por estimativa, deve-se indicar a forma pela qual ela foi realizada. No caso de mão de obra subcontratada (de firmas empreiteiras, por exemplo), as horas de exposição ao risco, calculadas com base nos empregados da empreiteira, devem ser consideradas, também, nas estatísticas desta última, devendo as empresas, entidades ou estabelecimentos que utilizam a subcontratação fazer o registro dessa exposição nas suas estatísticas. As horas pagas, porém não realmente trabalhadas, sejam reais ou estimadas, tais como as relativas a férias, licenças para tratamento de saúde, feriados, dias de folga, gala, luto, convocações oficiais, não devem ser incluídas no total de horas trabalhadas, isto é, horas de exposição ao risco.

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