Ninguém perguntou

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“O óbvio é aquilo que ninguém enxerga, até que alguém o expresse com simplicidade.” (Khalil Gibran)

Certa vez, ao analisar problemas em microcomputadores, descobri que um percentual elevadíssimo de defeitos em placas-mãe (motherboard) era provocado por uma única causa, e que podia ser consertada por meio de uma intervenção simples e rápida. Se essa solução fosse repassada para os técnicos de manutenção, ou para o cliente, isso evitaria demora, peças, investimentos caros e intervenções sofisticadas. Perguntei, ao encarregado do serviço de reparação, por que ele não havia repassado a informação a outras áreas, o que pouparia muitos recursos. A resposta foi lacônica: “Ninguém perguntou!”.

Essa resposta causa perplexidade, diante da insensatez que pode se instalar no ambiente corporativo. O que falhou, o que não funciona, o que impede de informações simples e preciosas de fluir àqueles que precisam dela? Como uma empresa pode gastar milhões com uma estrutura de manutenção, sendo que boa parte dela é simplesmente desnecessária? Enfim, por que ninguém fala e por que ninguém pergunta?

Situações como essa são mais comuns do que se imagina. Vários fatores conspiram para que isso aconteça, sobretudo em grandes organizações, onde a estrutura funcional tende a criar barreiras departamentais. Evitar isso é tarefa para arquitetos organizacionais. Mas, enquanto isso não acontece, as pessoas envolvidas podem tomar iniciativas para romper essas barreiras e “fazer o problema falar”. E, para isso, uma abordagem sistêmica é a solução ideal para enfrentar esse tipo de situação, já que os problemas complexos quase sempre têm um caráter multidisciplinar.

Existem vários motivos para usar o Método de Análise e Solução de Problemas (MASP) como estratégia para enfrentar um problema complexo e, um deles, é a sua propriedade de romper fronteiras hierárquicas e funcionais para buscar informação, onde quer que seja, para que objetivos e metas sejam atingidos. A aplicação do método normalmente é feita por equipes interdepartamentais, apoiadas por um padrinho de nível hierárquico elevado. Dessa forma, a representatividade e o endosso abrem portas e a neutralizam o incômodo decorrente do fato de ser alvo de uma investigação de problemas em sua própria casa.

Realmente, a resolução de um problema complexo, com frequência, exige o estudo e a criação de conhecimento novo. Mas nem sempre. De fato, as informações e os dados preciosos sempre existem e estão lá, no ambiente – no gemba – para serem descobertas, por quem se dispor a procura-las fazendo perguntas simples e de forma profissional, transparente e bem-intencionada, bastando perguntar à pessoa certa.

Isso é feito na etapa de Observação do MASP, quando ao visitar ao local, são feitas coletas de evidências que possibilitam construir a compreensão mínima e razoável do problema. Nesse momento, com um pouco de perspicácia e serendipidade, podem ser encontradas respostas esclarecedoras e até surpreendentes, com potencial de lançar luz sobre um problema obscuro e ameaçador.

Voltando ao caso dos microcomputadores, eu mesmo levei a solução do defeito da placa-mãe para o gerente responsável. Quando ouviu a explanação, sem perguntar ou argumentar absolutamente nada, ele respondeu que não a adotaria. Essa reação, tão surpreendente quanto natural, mostra que não basta ter a solução na mão.

É preciso vendê-la. E, também neste caso, o MASP mostra o seu valor, ao prever etapas oriundas da gestão da mudança em seus passos metodológicos. Infelizmente, algumas pessoas sempre vão fazer parte do problema. Mas isso, já é outra história.

Bibliografia

IMAI, Masaaki. Gemba-Kaizen: estratégias e técnicas do Kaizen no piso de fábrica. São Paulo: IMAM, 1996.

ORIBE, Claudemir Y. Quem Resolve Problemas Aprende? A contribuição do método de análise e solução de problemas para a aprendizagem organizacional. Belo Horizonte, 2008. Dissertação (Mestre em Administração). Programa de Pós-Graduação em Administração da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

ORIBE, Claudemir Y. Como anda sua serendipidade? Revista Banas Qualidade, São Paulo: Editora EPSE, ed. 288/96, Ano XXV, julho de 2016. p. 34.

ORIBE, Claudemir Y. Os dados falam por si. Só que não. Revista Banas Qualidade, São Paulo: Editora EPSE, ed. 292, Ano XXVI, novembro de 2016. p. 38.

Claudemir Oribe é mestre em administração, consultor e instrutor de MASP, ferramentas da qualidade e gestão de T&D – claudemir@qualypro.com.br

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Causa Raiz: induzir para deduzir

“Todas as verdades são fáceis de perceber depois de terem sido descobertas. O problema é descobri-las.” (Galileu Galilei)

Claudemir Oribe

Não é novidade para ninguém que a análise de causa raiz é o grande obstáculo a ser vencido durante a resolução de problemas. Embora as pessoas estejam resolvendo problemas o tempo todo nas empresas, alguns problemas resistem às tentativas de resolução e permanecem causando perdas de toda natureza e intensidade. Chamamos esses problemas de crônicos ou também de complexos. Normalmente os problemas desse tipo são difíceis de resolver porque não há confiança objetiva sobre suas causas e, tampouco, as soluções efetivas para eliminá-las. Dessa forma, qualquer tentativa para resolvê-lo terá um elevadíssimo potencial de fracasso.

Já nos problemas considerados simples as causas e soluções são conhecidas e podem ser implantadas facilmente por aqueles que detêm o conhecimento necessário. Assim, ao contrário dos problemas complexos, o risco é baixo e o sucesso é quase certo.

O conhecimento é, portanto, o fator chave nessa história e, o que acontece diariamente nas empresas, é desprezar a necessidade de gerar um conhecimento novo para garantir o sucesso. Pois em problemas simples, nenhum conhecimento novo é gerado, mas aplicado aqueles já pré-existentes e que, tem funcionado ao longo do tempo. Em suma, em problemas simples é necessário apenas aplicar o conhecimento. Em problemas complexos é preciso gerar para apenas depois aplicar. As tentativas de encurtar esse caminho só eternizam os problemas, consomem recursos preciosos e alimentam a reincidência e insatisfação das pessoas.

Para compreender esse processo, tomemos como exemplo um jogo de lógica sequencial, conforme o exemplo a seguir: 2, 6, 18, 54, _____. Sua tarefa é encontrar o próximo número. Veja que, qualquer número que se tente acertar sem compreender a lógica da sequência, provavelmente levará ao erro. Então é fácil concluir que é praticamente inútil chutar um número. Isso consumirá tempo e desperdiçará recursos até que a resposta seja encontrada e, caso isso ocorra, a pessoa que encontrou pode não saber o porquê a resposta é 162.

A mesma coisa acontece com a resolução de problemas complexos nas empresas. Tenta-se usar o conhecimento existente para resolver problemas nunca resolvidos antes. Haja sorte! Trocando em miúdos, gerar conhecimento consiste em compreender a lógica causal do problema desde as origens mais profundas até os impactos finais. Dá-se a esse processo o nome de raciocínio indutivo, ou seja, tentar definir o mecanismo do fenômeno, por meio de observação e experimentação.

Induzir significa, portanto, fazer um esforço de generalização, procurando criar uma teoria plausível, baseado em análise profunda, que explica o funcionamento ou problema, de maneira completa e, se possível, sem exceções. Este é o principal fundamento na análise de causa raiz. A razão do insucesso na resolução de problemas é que nem sempre as pessoas estão dispostas a enfrentar a dificuldade de analisar um fenômeno, elucidar seus mistérios e encontrar explicações, mesmo hipotéticas, sobre o que o provoca. Na verdade, na maior parte das situações, as pessoas encurtam o caminho, oferecendo explicações convictas e falaciosas, torcendo para que a solução dada funcione. Não tem como dar certo!

Uma vez que se estabelece uma hipótese explicativa – a indução, ela pode ser testada nos dados existentes e para prever um resultado futuro. No jogo de lógica sequencial acima, a teoria é que cada número é o anterior multiplicado por 3. Assim deduz-se que depois de 54, só pode ser o 162. A esse processo dá-se o nome de raciocínio dedutivo. É fácil notar que, para deduzir é necessário antes induzir de maneira precisa. Sem isso, o único recurso que resta será a sorte. Mas com ela não se pode contar.

Referências

ORIBE, Claudemir Y. Quem Resolve Problemas Aprende? A contribuição do método de análise e solução de problemas para a aprendizagem organizacional. Belo Horizonte, 2008. Dissertação (Mestre em Administração). Programa de Pós-Graduação em Administração da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Método Indutivo. In. Metodologia Científica. 4. Ed. São Paulo: Atlas, 2004. p. 53-63.

MARCONI, Marina de Andrade; LAKATOS, Eva Maria. Método Dedutivo. In. Metodologia Científica. 4. Ed. São Paulo: Atlas, 2004. p. 63-71.

Claudemir Oribe é mestre em administração, consultor e instrutor de MASP, ferramentas da qualidade e gestão de T&D – claudemir@qualypro.com.br

Projeto de normas técnicas

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Selecione o Comitê Técnico desejado e clique sobre o código ou título para consultar. Ou, se preferir, você pode realizar pesquisas selecionando o produto “Projetos de Normas” e informando a(s) palavra(s) desejada(s).

Imagens e palavras

Cursos técnicos pela internet

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“O meio é a mensagem.” (Herbert Marshall McLuhan, educador, filósofo e visionário da comunicação)

Claudemir Oribe

A comunicação é um dos mais poderosos instrumentos das relações humanas. Ela tem sido usada desde os primórdios da civilização como um elemento chave para a obtenção de recursos, as conquistas e para a evolução do conhecimento, proporcionando bem-estar a todos os povos. A falta da comunicação adequada pode provocar confusão, pânico e despertar sentimentos negativos bastante fortes. Desde os escritos do livro de Gênesis sobre a Torre de Babe (em Genesis 11:1-9), quando Deus impediu sua construção criando as línguas, até os dias de hoje, na era da informação, a comunicação está sempre presente e sendo empregada, para as boas e más obras.

No que diz respeito aos projetos de melhoria, a comunicação pode também ser um recurso fundamental para potencializar o desempenho dos grupos e, consequentemente, para o resultado propriamente dito. Ele permite a autogestão e, portanto, desenvolve pessoas. É preciso fazer pessoas antes de fazer produtos.

Segundo McLuhan – o grande visionário que previu a internet e criou o termo aldeia global, o meio é a mensagem. Então é preciso que o meio transmita de forma adequada para que a mensagem certa seja transmitida. E uma das melhores maneiras é por meio de recursos visuais, na forma de quadros de gestão à vista. Eles são simples e estão sempre visíveis, não dependendo de ter de acessá-los para serem lidos. Os quadros de gestão à vista já são muito empregados nas empresas para a gestão de resultados de maneira geral, podendo ser utilizados para a gestão da melhoria contínua (Wikipedia – 2018).

Os objetivos dos recursos visuais na gestão à vista são muitos como, por exemplo, envolver, informar, lembrar, engajar, estimular, auxiliar a análise, inspirar, fomentar a participação, criar a sensação de pertencimento, impor ritmo, dar feedback e reconhecer resultados e o esforço. Embora não seja a intenção, elas também acabam ainda por cobrar e pressionar pelos objetivos e prazos pretendidos, porém, desde que de forma positiva.

Com relação ao conteúdo, os quadros podem conter os grupos, seus componentes, incluindo nomes, fotos, setores, cargos e sua função na equipe, e os temas sobre os quais estão trabalhando com resultados atuais, objetivos metas e cronograma, evidentemente em forma gráfica e, se possível, feito com capricho usando cores e imagens. Podem conter também, como recurso de aprendizagem, conceitos, como o PDCA, e as etapas MASP – o método de resolução de problemas mais popular e poderoso.

Durante a evolução da análise do problema os quadros devem mostrar os diagramas elaborados e as hipóteses de causas identificadas. Se a análise se mostrar difícil, ela pode se apoiar do CEDAC – Cause and Efect Diagram with Addition of Cards, para que o processo seja estendido aos colegas, que podem adicionar cartas de fatos relevantes e ideias para soluciona-los. Seja por meio de um diagrama de causa-e-efeito, diagrama de árvore ou CEDAC, a análise deve ser compartilhada, pois se trata de uma parte fundamental do projeto.

Outra etapa também importante, e que merece ser apresentada publicamente é o plano de ação. Este pode ser na forma de Cronograma/gráfico de Gantt, 5W2H ou um combinado de ambos, como fazem as empresas no Japão. Os responsáveis devem ser bem visíveis, se possível com fotos de cada um, além dos prazos planejados e realizados.

Mais adiante, quando na etapa de Verificação, é fundamental publicar os resultados intermediários do projeto, a cada rodada do MASP/PDCA e os resultados finais, atestando ou não o cumprimento do objetivo, seja ele total ou parcial. É positivo, enaltecer a alegria e felicidade da obtenção do resultado e também pelo aprendizado obtido, de forma lúdica e humilde, afinal outros desafios virão.

Ao final de um período, geralmente dentro de um ano, os projetos são encerrados, concluídos ou não. O responsável pela melhoria contínua na empresa pode elaborar um resumo dos trabalhos, seus resultados consolidados para a empresa, e parabenizando e agradecendo às equipes e a todas as pessoas que participaram, se envolveram e contribuíram para o ciclo de melhoria que se encerra. Muitos se lembram de parabenizar, mas poucos se lembram de agradecer. A demonstração de gratidão alheia provoca um sentimento marcante na vida das pessoas.

Não se trata de colocar todo o projeto à vista, mas apenas os elementos essenciais, o que inclui análises, plano de ação e medições de resultados parciais e finais. E o fato dessas informações estarem públicas, elas se sujeitam ao julgamento de quem as ver, exigindo da equipe maior empenho para que o trabalho esteja correto, tanto no seu desenvolvimento, quando nas conclusões e resultados.

O ambiente de trabalho é o gemba (nos processos de implantação do conceito de manufatura enxuta – o lean manufacturing – os controles visuais exercem um papel ainda mais preponderante sendo comparado a um sistema nervoso da iniciativa – Man 2015, p. 75-113). Portanto, os quadros de gestão à vista dos projetos de melhoria contínua podem ser posicionados em salas de reunião, salas de indicadores, corredores, áreas comuns, como próximo à copa ou café, e até mesmo no refeitório. Se puder ser inserido num espaço criativo, criado especificamente para tal, seria fantástico, pois uniria a informação com um ambiente inspirador.

Evidentemente, a publicação não é meramente informativa. O quadro pode e deve ser utilizado nas reuniões das equipes e, por isso, precisa ser constantemente atualizado. Mais uma vez: o meio é a mensagem. Se as informações estiverem desatualizadas isso irá passar a impressão de descaso e abandono não da informação, mas da iniciativa da melhoria contínua como um todo, o que seria muito negativo.

Os elementos chave da gestão à vista com uso de recursos visuais são o compartilhamento, o aprendizado, o comprometimento e o reconhecimento. Fazendo um uso útil, agradável e estimulante os quadros humanizam o ambiente de trabalho, promovem a iniciativa, potencializam o resultado e provocam sentimentos de orgulho. São razões mais que suficientes para emprega-los investindo a melhor energia criativa que a empresa possa dispor.

Referências

IMAI, Masaaki. Gemba-Kasizen: estratégias e técnicas do Kaizen no piso de fábrica. São Paulo: IMAM, 1996.

OAKLAND, John S. Gerenciamento da Qualidade Total TQM. São Paulo: Nobel, 1994. CEDAC. p. 228-229.

ORIBE, Claudemir Y. Quem Resolve Problemas Aprende? A contribuição do método de análise e solução de problemas para a aprendizagem organizacional. Belo Horizonte, 2008. Dissertação (Mestre em Administração). Programa de Pós-Graduação em Administração da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

MANN, David. Creating a Lean Culture: tool to sustain lean conversions. Boca Raton: CRC Press, 2015.

SUZAKI, Kiyoshi. The New Shop Floor Management: empowering people for continuous improvement. New York: Free Press, 1993.

MARSHALL McLuhan. In: Wikipédia: a enciclopédia livre. Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Marshall_McLuhan. Acesso em: 14/01/2018.

WORDS and Pictures: Direção: Fred Schepisi. Produção: Gerald Di Pego e Fred Schepisi. Estados Unidos: Latitude Productions e Lascaux Films. 2013. 111 min. Color. DVD Sony Pictures.

Claudemir Oribe é mestre em administração, consultor e instrutor de MASP, ferramentas da qualidade e gestão de T&D – claudemir@qualypro.com.br

O primeiro passo

“Para ir longe, você tem que começar muito perto. E o perto é você mesmo.” (Jiddu Krishnamurti)

Claudemir Oribe

Boa parte do tempo no trabalho é desperdiçada pelo simples convívio com problemas de toda natureza. Isso é um fato que, provavelmente, ninguém ousaria negar. Se os problemas estão lá, por que não são resolvidos? Da Psicologia à Administração, da autoajuda à ciência pura, muitos estudiosos, de diversas áreas, se dedicam a tentar responder essa simples questão.

De fato, a resolução de problemas é um tema de natureza multidisciplinar, que envolve vários elementos, oriundos das diversas perspectivas do conhecimento. A psicologia enxerga a questão pelo lado humano, o das atitudes, procurando desvendar os mistérios do comportamento do indivíduo isoladamente ou quando inserido num grupo. A administração é sempre atenta às abordagens e à estrutura, buscando atribuir os problemas certos a cada nível organizacional. Já no domínio da engenharia, os problemas devem ser resolvidos em etapas segmentadas, sequenciais e consistentes, de forma a aumentar o potencial de obtenção de resultado ao menor custo. E, por trás disso tudo, se encontra a filosofia, mãe de todas as ciências, que regem as linhas do pensamento e os conceitos sob os quais tudo se organiza e se deduz (a ciência do conhecimento, denominada epistemologia, é aquela que organiza o arcabouço existente para o conhecimento se construir e se relacionar).

Entre um oceano de conceitos, modelos, métodos, técnicas e instrumentos, as pessoas se perdem e, frequentemente, sucumbem diante de problemas banais, mesmo estando inundados de recursos metodológicos. Não há como negar também que, a estruturação passo a passo presente nos métodos é bastante útil para lidar com problemas complexos. Neste campo, o MASP é o método com a melhor e mais fundamentada estruturação. Sua simplicidade facilita o entendimento, a aprendizagem e, consequentemente, a aplicação por qualquer pessoa.

No entanto, nem tudo está nos métodos. Alguns pressupostos, como a persistência por exemplo, são requisitos para um trabalho bem-sucedido. Sem esses componentes extras ao método o trabalho corre o risco de se perder ou ser interrompido, devido às dificuldades naturais, ao se lidar com um problema complexo.

De todos os elementos, talvez o mais importante seja a atitude responsiva ou responsividade. A responsividade é o ato de trazer para si a responsabilidade, mesmo quando ela, em princípio não lhe é atribuída. Uma pessoa responsiva assume a responsabilidade, toma a frente da ação, o que é essencial sobretudo num ambiente de trabalho onde as responsabilidades não são bem definidas. Nessas situações os problemas atravessam a estrutura, muitos episódios se tornam “filhos sem pai” e, portanto, seguem soltos para atrapalhar o dia a dia, sem que ninguém tome uma atitude.

A atitude responsiva retira as pessoas da inércia, criando a mobilização necessária para reunir competências, concentrar esforços, remover barreiras, potencializar o desejo de mudança e resgatar a disposição para aprender.

A atitude responsiva, responsividade, também denominada de accountability (a atitude de pegar a responsabilidade para si e gerar respostas com resultados), pode partir de qualquer pessoa, mas normalmente ela acontece entre os ambiciosos, os bem-sucedidos, os comprometidos e, evidentemente, entre os líderes, independentemente da posição hierárquica que ocupam. São pessoas que são humildes o suficiente para reconhecer que pouco sabem sobre o problema e estão dispostas a assumir os riscos do fracasso, se necessário.

Então, tome uma atitude responsiva e assuma o problema para si. Busque aliados, pois eles existem. E conte com o MASP como arma para buscar resultados extraordinários.

Referências

CORDEIRO, João. Accountability: a evolução da responsabilidade pessoal. São Paulo, Évora, 2013.

CONNORS, Roger; SMITH, Tom; HICKMAN, Craig. El Principio de Oz: logrando resultados a través de responsabilizarse, tanto como individual como organizacional. New York: Penguin Group, 2004.

ORIBE, Claudemir Y. Quem Resolve Problemas Aprende? A contribuição do método de análise e solução de problemas para a aprendizagem organizacional. Belo Horizonte, 2008. Dissertação (Mestre em Administração). Programa de Pós-Graduação em Administração da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

Claudemir Oribe é mestre em administração, consultor e instrutor de masp, ferramentas da qualidade e gestão de T&D – claudemir@qualypro.com.br

Colocando o carro à frente dos bois

“…aprender lendo, fazendo treinamentos e na universidade levará você e sua organização apenas a uma ilusão de conhecimento. Embora ler e aprender com os outros seja importante, nenhum aprendizado é melhor do que aquele obtido pela ação.” (Jeffrey Pfeffer e Robert Sutton no livro The Knowing-doing gap)

Claudemir Oribe

Muitas empresas valorizam a resolução de problemas como uma forma de melhorar processos, resultados e pessoas. E, de fato, esse número talvez não seja grande o suficiente, dado o volume de oportunidades e a carência de habilidades nessa área. Resolver problemas é, reconhecidamente, uma das atividades mais relevantes no ambiente de trabalho e, também, para o desenvolvimento de competências técnicas e profissionais das pessoas.

Para resolver problemas de forma efetiva, é necessário o conhecimento de métodos e técnicas que potencialize a iniciativa e aumente a probabilidade de gerar resultados. E, para isso, o treinamento normalmente é visto como um meio para alcançar esse estágio. De fato, sem orientações fornecidas por um especialista, dificilmente a equipe de melhoria terá sucesso diante de um problema complexo.

No entanto, há que se admitir que o treinamento por si não é capaz de modificar a realidade, uma vez que a aplicação acontece num outro ambiente, diante de um contexto que pode não favorecer a iniciativa. Além disso, a simples participação num programa de treinamento, não garante seu resultado de aprendizado e nem a colocação em prática, pois muitas questões inerentes ao próprio treinamento podem não contribuir efetivamente.

A questão, portanto, é: é possível resolver problemas sem treinamento adequado? A resposta é: sim, é possível, e talvez isso seja mais efetivo do que receber o treinamento previamente.

Estamos muito acostumados a sequencia de aprendizado e experimentação. Inverter a ordem seria posicionar a experimentação antes da aprendizagem. A grande vantagem disso é que, provavelmente, as pessoas estarão muito mais predispostas a aprender do que aquelas pessoas que não tiveram contato algum com a metodologia envolvida. Eles terão mais dúvidas, irão questionar mais e naturalmente existirão muitas situações para ilustrar o treinamento do que as pessoas sem qualquer experiência anterior.

Existem alguns pressupostos fundamentais que devem existir, para que isso funcione. O primeiro deles é que as pessoas estejam abertas e dispostas a aprender enquanto executam a atividade. Sem abertura, não haverá condições para que o ensinamento seja incorporado.

Evidentemente, é condição sine qua non que essa experiência não aconteça num contexto que envolva riscos e perigos para quem quer que seja, o que não acontece enquanto se discute ou analisa problemas. Uma das condições mais importantes é que, pelo menos um componente do grupo, seja especialista em resolução de problemas, como o MASP, e ferramentas da qualidade. Essa pessoa, que pode ser o coordenador ou não, será aquela com duas missões: a de dirigir o grupo na resolução do problema e também de conduzir os membros ao aprendizado.

Para gerar aprendizado, é preciso ter planificado antecipadamente, o que se pretende aprender durante a resolução de um problema. Isso inclui as etapas do MASP e os passos que compõem cada etapa, o emprego de certa quantidade de ferramentas da qualidade e os comportamentos que uma equipe precisa manter para que o método seja bem empregado e o resultado seja alcançado.

Para aprender, a experiência vivenciada deve ser transformada em conhecimentos, habilidades e atitudes. Por isso, o especialista e o coordenador da equipe devem incorporar a aprendizagem gerada, por meio de observações e reflexões, a cada tarefa relevante finalizada e a cada etapa do processo. Aprender o que deve e o que não deve ser feito será útil, não apenas para os projetos seguintes, mas para o desempenho profissional recorrente. Por isso, indagar as pessoas, registrar o resultado desse questionamento e conduzir as pessoas para sentido e uso correto, formulando e validando regras gerais, é fundamental para que o aprendizado significativo aconteça.

Devido à sua elevada capacidade de absorção, aprender fazendo é muito mais relevante do que aprender numa sala de aula. A vivência age como uma cola, que fixa o conhecimento na mente, impedindo que seja esquecido e fazendo as pessoas se lembrarem daquela experiência como uma das mais marcantes na vida. Conte com o MASP para isso.

Referências

ARGYRIS, Chris: Knowledge for Action: a guide to overcoming barriers to organizational change. San Francisco: Jossey-Bass, 1993.

GARVIN, David A. Aprendizagem em Ação: um guia para transformar sua empresa em uma Learning Organization. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2002.

KOLB, David A. Experiential learning. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall, 1984.

MARQUARDT, Michael J. O Poder da Aprendizagem Pela Ação. Rio de Janeiro: Senac, 2005.

ORIBE, Claudemir Y. Quem Resolve Problemas Aprende? A contribuição do método de análise e solução de problemas para a aprendizagem organizacional. Belo Horizonte, 2008. Dissertação (Mestre em Administração). Programa de Pós-Graduação em Administração da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

Claudemir Oribe é mestre em administração, consultor e instrutor de MASP, ferramentas da qualidade e gestão de T&D- claudemir@qualypro.com.br

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Vá direto ao âmago das falhas

Deve-se aprofundar para encontrar a verdadeira causa raiz de um defeito

Devin I. McElroy

Nas investigações de defeitos de fabricação, o erro humano muitas vezes pode ser incorretamente identificado como a causa raiz do defeito. Como resultado, uma ação corretiva comum é a retreinamento dos funcionários. O problema é que a raiz real do defeito de fabricação não é identificada e remediada. Assim, ocorrem defeitos recorrentes.

Como profissional de qualidade veterano com mais de 25 anos de atuação nas indústrias de fabricação e farmacêutica de dispositivos médicos, eu vi inúmeras organizações implementar adequadamente investigações de análise de causa raiz (root cause analysis – RCA) como resultado de defeitos do produto, lacunas de processo ou queixas de clientes.

Repetidamente, testemunhei o resultado da RCA, ou causa raiz, incorretamente identificado como erro humano (ou alguma variante) com retreinamento usado como uma ação corretiva inadequada, resultando em uma falsa correção de defeitos identificados. (1) Para evitar isso, existem métodos adicionais que as organizações podem usar – incluindo ferramentas e questões de investigação aprofundada – para determinar causas mais robustas e esforços de remediação.

Análise de causa raiz

Os profissionais que trabalham na indústria de dispositivos médicos estão familiarizados com a RCA porque é o cerne de todas as investigações sobre as não conformidades e defeitos encontrados em uma instalação de fabricação.

O título 21 do U.S. Code of Federal Regulations dos EUA, parte 820, subparte J, seção 820.100 é ação corretiva e preventiva. (2) O regulamento estabelece que a identificação de defeitos do produto e a causa dos defeitos e a implementação de ações para corrigir o problema são necessárias como parte de um sistema de gerenciamento de qualidade robusto (quality management system – QMS). Todos os projetistas de produtos registrados e instalações de fabricação devem atender aos requisitos deste regulamento. O regulamento não indica, no entanto, como fazer isso. Também não identifica bons ou maus programas de ação, sistemas ou etapas de ação corretiva e preventiva. (3) (4)

O objetivo de qualquer investigação RCA é identificar um ou dois elementos que, se corrigidos, reduzirão a taxa de recorrência de um erro em níveis aceitáveis, ou mesmo para zero. (5) Portanto, uma investigação robusta deve ser realizada. Se houver três ou mais causas raiz identificadas para um defeito, geralmente pode ser assumido que a causa raiz ainda não foi encontrada e uma investigação adicional é necessária.

A análise deve considerar todas as causas ou sintomas preliminares (6) e determinar se há uma causa mais básica que aborda todos os sintomas identificados. O erro humano é um sintoma que requer uma investigação adicional.

Causa fundamental: erro humano

Muitas vezes, na minha experiência como profissional de qualidade, vi organizações erroneamente identificar erros humanos como a causa raiz resultante dos esforços da análise de falhas. O erro humano é uma causa raiz inadequada porque não aborda a verdadeira razão pela qual a falha ocorreu e, portanto, uma remediação não pode ser implementada para evitar futuros defeitos.

Os seres humanos sempre errarão – ninguém é perfeito – de modo que os sistemas de fabricação devem ser robustos o suficiente para garantir que os defeitos do produto não sejam introduzidos apesar do erro humano. Ele deve ser uma variável esperada e um processo de fabricação robusto manterá um erro humano mínimo.

A inspeção visual é um exemplo perfeito. A literatura mostra que a inspeção visual realizada pelos humanos é abundante em erros. Por exemplo, dependendo do que um humano espera ver (7), espera não ver e distrações ambientais ou internas, a taxa de confiabilidade da inspeção visual humana para falhas verdadeiros é de cerca de 85% (8), que cai para 65% para as falsas falhas.

De acordo com um estudo realizado pelo analista de sistemas Judi See, o nível aceitável de rejeição verdadeira deve ser de 90% ou superior (9). Portanto, em muitos casos, o nível de erro para as inspeções visuais humanas é inaceitável. Muitas organizações passaram a sistemas computadorizados de inspeção visual para reduzir o erro a níveis aceitáveis.

Um exemplo de fabricação

Este exemplo envolve um ser humano executando um passo em um processo de fabricação. Com exceção de sistemas totalmente automatizados, quase todos os fabricantes têm algum nível de desempenho humano em seus processos de fabricação.

Uma montadora está trabalhando na linha de montagem de um fabricante de dispositivos médicos que produz equipamentos de tratamento eletromecânicos complexos. O trabalho da montadora consiste em colocar uma ponta de metal na extremidade de um tubo transparente, inserindo o tubo em uma placa através de um orifício específico e colando o tubo no lugar usando um fixador. A montadora inspeciona seu trabalho através de uma ferramenta de aprimoramento visual (luz de aumento) para garantir que a ponta esteja totalmente encaixada no tubo, não há excesso de adesivo no tubo e a base da ponta é de 2,00 mm (± 5 microns) da superfície do prato.

A montadora usa uma escala calibrada (régua) para garantir a distância apropriada. A montadora ajusta o conjunto horizontalmente em um dispositivo de secagem. Normalmente, a montadora cria cerca de 240 subconjuntos por turno de oito horas.

Um dia, a montadora vem trabalhar depois de uma grande briga com o seu cônjuge. Neste dia, a montadora cria apenas 180 subconjuntos durante seu turno de oito horas porque, compreensivelmente, sua mente não está completamente direcionada ao seu trabalho.

No final da linha de fabricação, um engenheiro de qualidade revisa todos os subconjuntos para garantir que eles atendam aos requisitos antes de passá-los para a próxima fase do processo de fabricação. Normalmente, a montadora não tem mais do que dois ou três rejeições por dia. Mas hoje, ela teve 17 rejeições – um aumento considerável. Como resultado, uma investigação de RCA é conduzida e a causa raiz é erroneamente identificada como erro humano. A ação corretiva proposta é a retreinamento.

Existem dois problemas com esse cenário. Em um dia normal com poucas distrações internas (ou pessoais), a montadora faz um ótimo trabalho e ele está bem acima do limite de qualidade aceitável (acceptable quality limit – AQL) de 98%. Hoje, seu AQL foi inferior a 91%. Um relatório de ação corretiva é implementado como resultado desse AQL inferior ao aceitável e o erro humano é identificado como a causa raiz. Nesse caso, o investigador da RCA não fez mais uma pergunta na análise de cinco porquês: “Por que o ser humano errou?”

O trabalho da montadora normalmente tem cerca de um AQL de 99%, de modo que a reciclagem será que irá ajudar? A resposta curta é não. Ela sabe como fazer seu trabalho e faz isso bem. Além disso, o retreinamento não alterará as suas taxas de aceitação porque, embora o erro humano possa ter contribuído para a causa dos defeitos, o retreinamento não impedirá que a mesma situação se repita.

Provavelmente, a montadora voltará a fazer um ótimo trabalho e a verificação da eficácia mostrará o retorno da AQL em níveis aceitáveis. Todos declararão que a reciclagem foi efetiva e nenhuma outra ação será proposta. Além disso, porque a montadora provou repetidamente que ela sabe como realizar seu trabalho de forma adequada, o retreinamento não lhe ensinará nada de novo e realmente é um desperdício no seu tempo.

Duas semanas depois, a montadora pode ter outro desentendimento com o seu cônjuge, será que o retreinamento vai impedir a recorrência do defeito? Claro que não, porque o defeito não foi causado por sua falta de treinamento. Um RCA mais eficaz seria a identificação da causa raiz apropriada – a dependência da inspeção visual e a colocação manual de uma peça em uma submontagem. Esta causa pode ser corrigida adequadamente usando um acessório para assegurar a colocação apropriada.

Além disso, o uso de um dispensador de adesivo medido também pode impedir a adição de muito adesivo. O uso dessas ferramentas garantiria que, apesar do erro humano, a taxa de defeitos do trabalho permaneceria consistente. Devido às distrações pessoais, a montadora ainda pode criar menos subconjuntos do que o habitual, mas se sua taxa de defeito permanece consistente, a taxa de defeitos de qualidade para a submontagem não será afetada.

Além de adicionar ferramentas ou acessórios para remover ou aliviar o potencial de erro humano, retreinar a montadora – que já sabe como fazer bem o seu trabalho – não irá apresentá-la com novas informações para executar o seu trabalho de forma mais eficaz. Isso pressupõe que não houve mudança no processo entre o dia anterior, quando a montadora estava fazendo seu trabalho bem e no dia seguinte, quando sua taxa de qualidade caiu tão precipitadamente.

Semelhante à reciclagem, ameaçar colocar a montadora em um plano de melhoria de desempenho ou aplicar sanções contra os seus problemas também não é eficaz. Essas ações não corrigirão a causa real do problema.

O cenário apresentado tem vários problemas: erro humano, distrações pessoais e um processo de fabricação 100% dependente de processos humanos. Uma causa raiz mais robusta da alta taxa de defeitos é a falta de uma ferramenta ou dispositivo elétrico para garantir que a localização da base da ponta do metal esteja dentro de limites aceitáveis.

Uma melhor ação corretiva pode ser a introdução de um acessório para garantir que as tolerâncias dimensionais apropriadas sejam alcançadas apesar da presença do erro humano. Isso é apenas um exemplo. No entanto, existem vários cenários para os quais este exemplo pode ser aplicado. (10)

Encontrar uma causa raiz melhor

Em uma investigação da RCA, quando o erro humano é encontrado como causa de um defeito ou problema de produto ou processo, uma investigação mais completa pode ser feita usando o método dos cinco porquês (11) (12) sendo realizada mais uma pergunta: “Por que o ser humano errou?” Responder a esta pergunta pode resultar em uma causa raiz melhor para a qual uma solução pode reduzir a recorrência do evento se o mesmo erro humano pode ser repetido. Segue alguns exemplos do porquê um ser humano pode errar:

– Procedimento confuso – mal escrito; instruções vagas ou supérfluas; difícil de seguir.

– Distrações internas (pessoais) – Vida pessoal; doença; prejuízos; incapacidade.

– Distrações externas – ambiente agradável; interrupções frequentes; layout ou fluxo de trabalho ruins.

– Ignorando o procedimento existente – inacessibilidade do funcionário; comunicação inadequada de mudanças de procedimentos.

– Atualizações de procedimentos – atualizações ocorrem muitas vezes; muitas revisões; funcionário não pode acompanhar as mudanças de procedimentos; procedimentos liberados de forma inconsistente.

– Uso indevido intencional ou má conduta intencional – O empregado está descontente ou insatisfeito.

– Descarte eletrônico inadequado em sistemas automatizados – identificação ou login de outro empregado é usado; soluções alternativas não autorizadas; incapacidade acessar sistemas automatizados.

– Faltou um passo no procedimento ou na instrução de trabalho – as instruções não são claras ou ilegíveis.

– Sistemas inadequados baseados em papel -erros de impressora; páginas em branco ou em falta.

– Sistemas inadequados baseados em software – falha no software.

– Apatia dos funcionários – falta de motivação; pessoa entediada com o trabalho; desconhecimento do efeito sobre a qualidade.

– Empregado incapaz de executar determinadas etapas – instalações, ferramentas ou equipamentos acessíveis ou inapropriados.

Muitos outros problemas podem causar um erro humano. Um processo competente para ações corretivas olha além do erro humano para determinar se há algo afetando o empregado e se há uma ação corretiva que eliminará a causa do erro humano, evitando assim que o ser humano cometa o erro em primeiro lugar. Esta é a definição de um sistema de fabricação verdadeiramente robusto, que produzirá produtos de qualidade, apesar do constante potencial de erro humano.

Ação corretiva: retreinamento

Como mencionado, a ação corretiva deve considerar fatores além de uma instância particular. Há duas coisas que o investigador pode perguntar: o defeito de tal impacto é que ele deve ser corrigido? Isso é um incidente isolado?

Se as montagens defeituosas forem descobertas no início do processo de fabricação e podem ser desmontadas e remontadas a baixo custo, algumas organizações podem optar por desmontar e remontar o produto defeituoso. Se a organização optar por fazê-lo, no entanto, ações corretivas robustas devem ser estabelecidas para evitar o retrabalho.

Se este é um incidente isolado em um nível aceitável de trabalho de um funcionário, pode-se argumentar que qualquer tempo gasto na implementação de outra ação corretiva seria um uso ineficiente dos recursos. O menor nível de qualidade produzido em um determinado dia não reflete o nível geral de qualidade esperado do montador. Portanto, a retreinamento do montador provavelmente não melhorará a qualidade geral de trabalho. Em consequência, outras causas e ações corretivas devem ser consideradas.

Por si só, o retreinamento não corrige nenhum dos possíveis erros humanos identificados acima. Por exemplo, nenhuma quantidade de retreinamento irá melhorar o desempenho de um funcionário descontente ou insatisfeito. Retreinamento com um instrutor pode ajudar inicialmente se o empregado não entende o procedimento, por exemplo, mas o nível de qualidade do empregado pode novamente diminuir se o procedimento for revisado ou modificado.

Identificar a verdadeira causa do defeito (instalações inadequadas, numerosas interrupções, ambiente com muito ruído, incapacidade de acessar sistemas eletrônicos, falta de acessórios adequados ou ferramentas, por exemplo) podem ir muito mais longe na prevenção de incidentes futuros de defeitos identificados na medida em que a ação corretiva ajudará a evitar que o ser humano erre em primeiro lugar. Uma ação corretiva robusta também garante consistência em todos os processos quando vários indivíduos estão realizando as mesmas tarefas, o que reduz ou mesmo elimina a variação humana.

Em última análise, identificar a causa do erro humano ou as causas que contribuem para o erro humano – juntamente com uma ação corretiva correspondente para a raiz real – terão um efeito maior na redução ou eliminação de defeitos futuros.

Sempre que a variação humana pode ser removida de um processo de fabricação por meio da implementação de equipamentos, ferramentas ou processos automatizados, o próprio processo de fabricação resultará em uma variação geral reduzida e menos defeitos de fabricação.

Referências

(1) Susan Haigney, “Human Error and Retraining,”Journal of GXP Compliance, 2009, pp. 47-60.

(2) U.S. Food and Drug Administration, Quality System Regulation, Code of Federal Regulations, Title 21, Part 820, April 2015.

(3) Les Schnoll, “Corrective and Preventive Action in Medical Device Manufacturing,”Quality Progress, November 2001, pp. 75-82.

(4) James A. Burk and Janet A. Hendry, “Planning and Tracking Risk Reduction to Completion, “Professional Safety, May 2015, p. 30.

(5) Gregory Fehr, “How to Avoid Future Problems Based on Previous Failure Analysis, “Leadership and Management in Engineering, Vol. 12, No. 1, pp. 1-5.

(6) Karen Spencer, “Getting to the Root Cause, “Quality, August 2015, pp. 42-45.

(7) College London, “How Believing Can Be Seeing: Context Dictates What We Believe We See,”ScienceDaily www.sciencedaily.com.

(8) Judi E. See, “Visual Inspection Reliability for Precision Manufactured Parts, “Human Factors, Vol. 57, No. 8, pp. 1427-42.

(9) Ibid.

(10) Tom Harvey, “Reducing the Frequency and Severity of Human Error: Optimizing Performance, “Professional Safety, November 2013, pp. 39-42.

(11) Jan M. Myszewski, “On Improvement Story By 5 Whys, “TQM Journal,Vol. 25, No. 4, pp. 371-383.

(12) A Vidyasagar, “The Art of Root Cause Analysis: Five Whys Analysis to Ask the Right Questions at the Right Time, “Quality Progress, February 2015, p. 48.

Devin I. McElroy é diretor sênior de compromissos técnicos e de qualidade na Neozene Inc. em Oakland, CA. Ele ganhou sua candidatura de doutorado na Universidade Capella em Minneapolis. McElroy é um membro sênior do ASQ e um auditor de qualidade certificado pela ASQ.

Fonte: Quality Progress/2017 August

Tradução: Hayrton Rodrigues do Prado Filho

3P – Processo de Preparação da Produção

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Cristiano Bertulucci Silveira

Os especialistas que trabalham com o Lean Manufacturing consideram o 3P como uma das ferramentas de fabricação mais avançadas, poderosas e transformadoras que podem ser implementadas na indústria. Ela é tipicamente aplicada em organizações que já possuem experiência na implementação de outros métodos Lean e tem como objetivo desenvolver um sistema que satisfaça as exigências de qualidade, produção e custo. É um sistema que se concentra na eliminação de desperdícios através do desenho do processo e produtos sendo um método disciplinado de projetar um processo de produção Lean para um novo produto ou para um produto já existente.

Diferentemente do kaizen e outras ferramentas Lean que focam em um processo de produção para realizar melhorias, Processo de Preparação da Produção (3P) concentra-se na eliminação de desperdícios através do projeto do produto e processo. E por que implantar o 3P?

Algumas pessoas aplicam o 3P para reduzir custos em equipamentos ou projetar processos que funcionam em fluxo contínuo de produção, porém podemos citar basicamente algumas situações em que o 3 P é muito eficiente. Por exemplo, quando deseja-se desenvolver um produto novo minimizando desperdícios. Quanto mais cedo forem envolvidos os projetistas no pensamento Lean melhores serão os resultados

Para aprovação de capital de investimento, o 3P é uma excelente ferramenta para direcionamento de projetos de investimentos (CAPEX). Igualmente, para situações que envolvam decisões com relação a necessidades de mudanças no projeto do produto. Neste caso, as decisões ficam mais fáceis quando se recorre à revisão com o 3P. Também pode ser é usado em situações que exigem mudanças significativas em volume de produção; e em situações de realocação de processos.

Quanto à etapas do 3P, deve-se, primeiramente, estabelecer equipes com a finalidade de se reunirem para desenvolver as melhores alternativas para cada etapa do processo analisado. O objetivo é desenvolver um processo, projeto ou produto que atenda da melhor maneira as necessidades dos clientes.

Uma vez definida a equipe, o time dedica alguns dias (com foco nos eventos 3P) trabalhando para desenvolver alternativas para as etapas do processo. Neste período avalia-se cada alternativa com relação a critérios de produção (Ex.: Takt Time desejado) e custos envolvidos para implementar estas alternativas. Uma vez estabelecidas as alternativas, as melhores são eleitas e implementadas.

O 3P é formado por três etapas que juntas englobam 16 slogans utilizados como diretrizes para os processos de concepção de acordo com os princípios do Lean Manufacturing, JIT (Takt, Flow, Pull) e Jidoka. Ao final das etapas do 3P e, ao passar pelos 16 slogans, os equipamentos e o sistema produtivo estarão mais próximo do Sistema Toyota de Produção (STP). Veja na figura abaixo estas etapas:

Clique na figura para uma melhor visualização

Etapas do fluxo de processo de preparação da produção

Na etapa de informações, devem ser seguidos alguns passos. Defina o problema/crie o estudo de caso: Todo projeto deve começar com o entendimento de suas necessidades. A equipe deve buscar entender quais necessidades dos clientes precisam ser atendidas.

Estabeleça metas e objetivos claros: Muitas vezes, o processo de preparação da produção, proporcionará um aumento significativo de lucros e melhor entendimento dos desperdícios. Apesar disto, não é recomendado implantar muitas melhorias de uma única vez. Os projetos devem ter metas e objetivos claros que, na maioria das vezes estarão ligados às estratégias principais da empresa.

Análise e diagramação: esta etapa envolve o levantamento de uma quantidade significativa de informações sobre os processos e produto. Deve-se coletar e analisar layouts de produtos, part numbers, desenhos e amostras. Em alguns casos, um produto existente é desmontado e transformado em uma vista explodida, dando-se especial atenção para a forma como as peças se encaixam. O processo de 3P faz amplo uso de palavras descritivas (torção, imprensa, aleta, rolo, etc.) ao descrever como os produtos são montados. Aqui também é importante analisar o Takt Time, os passos de processo e os custos envolvidos no processo de produção.

Etapa Criativa: desenvolva os sete processos alternativos. Esta é uma técnica de brainstorming utilizada para que se obtenha uma grande quantidade de ideias sem que elas possam ser censuradas. O 3P nesta fase exige que a equipe se volte para exemplos da natureza, forçando as pessoas buscarem exemplos no mundo natural para estimular novas ideias. A teoria é que a mãe natureza tem desenvolvido soluções para quase todos os problemas através de milhões de anos de tentativa e erro. Em algum lugar, uma dessas soluções irá coincidir com o problema que está sendo enfrentado pela equipe.

Refine as ideias: Após a coleta do maior número de ideias e alternativas possíveis, a equipe pode validá-las. Algumas formas de validação é criando modelos e desenvolvendo simulações. Muitas empresas que fazem o 3P elaboram documentos para explicar melhor as ideias geradas durante os sete processos alternativos. Estes documentos geralmente possuem descrições de ferramentas e gabaritos, inovações de processo, Poka-Yokes, e assim por diante.

Priorize as ideias: Esta é uma etapa de priorização das melhores ideias. Os processos de preparação de produção mais refinados terão uma matriz de decisão especificamente desenhada para proporcionar melhores resultados.

Validação: uma vez criado o protótipo em cima das melhores idéias, a equipe trabalhará para aperfeiçoá-lo. Devem ser criadas variações no processo para garantir que todos os critérios sejam atendidos. Após o refinamento, o resultado deve ser apresentado a uma equipe maior para a validação do protótipo.

Implementação: após aprovado o protótipo, será selecionado um membro da equipe para liderar a implementação do processo. O membro será responsável por montar um cronograma, alocar os recursos necessários e distribuir responsabilidades. Nesta etapa, a equipe deverá elaborar novos fluxogramas e procedimentos operacionais. Serão redefinidos o Takt Time, tempos de ciclo, capacidades e o layouts.

Cristiano Bertulucci Silveira é engenheiro eletricista pela Unesp com MBA em Gestão de Projetos pela FVG e certificado pelo PMI. Atuou em gestão de ativos e gestão de projetos em grandes empresas como CBA-Votorantim Metais, Siemens e Votorantim Cimentos. Atualmente é diretor de projetos da Citisystems –cristiano@citisystems.com.br – Skype: cristianociti