Árvore de causas: uma metodologia de análise

TRAGÉDIAS, CRIMES E PRÁTICAS INFRATIVAS DECORRENTES DA NÃO OBSERVÂNCIA DE NORMAS TÉCNICAS BRASILEIRAS – NBR

R$ 106,00

Essa publicação aborda, através da apresentação de casos reais, como o cumprimento de normas técnicas NBR – ABNT estão diretamente ligadas à segurança, à saúde e à qualidade de vida em nosso dia a dia. O autor explica de forma prática, e infelizmente mostrando tragédias, como as normas técnicas estão presentes no nosso cotidiano. Elas devem ser levadas a sério quanto à sua observância obrigatória e o poder público precisa fazer gestão para fomentar esse cumprimento por parte da sociedade produtiva e de serviço. Mais informações: https://www.target.com.br/livros/target/livro_2015.aspx

A árvore de causas é um método de análise baseado na teoria de sistemas utilizado para a análise de acidentes por se tratar de um evento que pode resultar de situações complexas e que, quase sempre, tem várias causas. Se for bem aplicada, deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento final (lesão ou não). O conceito básico aplicado é o de variação ou desvio, que pode ser entendido como uma “fuga” dos padrões e que tem relação direta com o acidente.

Os componentes de uma Árvore das Causas são quatro:

Indivíduo (I)

• Em seus aspectos físicos e psico-fisiológicos;

Tarefa (T)

• É a sequência de operações executadas pelo indivíduo e passível de observação;

Material (M)

• Representado equipamentos, máquinas, instrumentos, ferramentas, matérias-primas e insumos necessários à atividade;

Meio de trabalho (MT)

• São os aspectos físicos e em suas relações sociais.

Partindo desses princípios a árvore vai se formando com base nas informações levantandas em campo e também por brainstorming. O que ocorre é a ligação lógica entre os itens acima citados e que vão sendo tratados de forma retroativa ao evento a partir da lesão. A árvore só termina quando os fatos começam a se distanciar do evento ou então quando o grupo (é importante que a árvore seja feita por um grupo preparado para tal) decide que todas as causas foram levantadas, não restando mais nada a relatar.

É interessante lembrar que após o término da árvore das causas, muitas situações iguais ou parecidas podem ser identificadas na empresa. É necessário fazer-se a abrangência das soluções e assim evitar que o mesmo fato ocorra em outras áreas da fábrica. Essas situações são chamadas de Fatores Potenciais de Acidentes e que, se não forem tratadas de forma adequada, fatalmente levarão a uma ocorrência com ou sem lesão.

Porém, deve-se deixar um dica para se fazer uma árvore de causas: Nunca faça a pergunta “Por quê”, mas use sempre essas duas perguntas “Isso foi necessário? Foi suficiente? Exemplo: um funcionário pisou em uma tábua com um prego e perfurou o pé direito. Lesão = Perfuração no pé direito. A pergunta normal seria: Por quê ele pisou na tábua? Mas, a pergunta correta é: foi necessário ele pisar na tábua para perfurar o pé? Sim. Pois se não tivesse pisado, não teria perfurado. Foi suficiente ter pisado na tábua ou tem algo mais que levou ao acidente? Dessa forma, deve-se fazer as perguntas em busca de novos fatos que podem ter contribuído para a ocorrência.

O método de árvore de causas, desenvolvido na França em meados da década de 70, começou a ser conhecido e divulgado há poucos anos no Brasil, onde, provavelmente em decorrência da escassez de referências bibliográficas em português, tem-se constatado o abandono quase sistemático de seus princípios e regras em sua aplicação. Esta prática poderá ocasionar sérios desvios em seu uso, com prejuízo de suas potencialidades em termos de prevenção. Na França, a avaliação de sua utilização por algumas empresas revelou que, em virtude de falhas no ensino, emprego inadequado e falta de condições plenas para sua implantação, houve deturpações indesejáveis que poderiam ter sido evitadas ou minimizadas.

Baseia-se na teoria de sistema e parte do pressuposto de que o acidente de trabalho é um fenômeno complexo e pluricausal, além de constituir resultado indesejado do sistema em que ocorre. Recomenda-se que o acidente seja investigado o mais rapidamente possível, no próprio local, entrevistando-se o(s) acidentado(s) e demais envolvidos, assim como os detentores de informações acerca de fatos que, direta ou indiretamente, possam ter contribuído para seu desencadeamento. O método é constituído por quatro etapas:

1. Coleta e organização dos dados;
2. Elaboração do esquema do acidente ou árvore;
3. Leitura e interpretação da árvore;
4. Prevenção: identificação de medidas preventivas possíveis; escolha de medidas a serem implantadas; acompanhamento da implantação das medidas escolhidas; avaliação dos resultados das medidas implantadas.

Nas duas primeiras etapas – coleta de dados e construção da árvore – apenas fatos passíveis de constatação devem ser registrados, sendo vedadas emissões de juízos de valor, interpretações e conclusões que não devem, de forma alguma, constar da árvore. O conceito de variação, central no método, implica em que, para o acidente acontecer, é indispensável a ocorrência de pelo menos um fato inusitado, isto é, uma variação, posto que o habitual é que o sistema produza bens ou serviços, não acidentes. Na árvore, as variações são representadas graficamente por meio de círculos.

Os fatos habituais que, como o nome indica, estão presentes na situação cotidiana e rotineira de trabalho, são representados graficamente por quadrados. Não sendo possível identificar se determinado fato constitui variação ou fato habitual, esta dúvida é representada por um círculo no interior de um quadrado. Quando não se consegue avançar na investigação, seja porque a origem de determinados fatos já caiu no esquecimento, seja porque não se dispõe de informação, esta condição é representada por meio de uma interrogação. O exemplo abaixo mostra uma árvore de um acidente de trabalho.

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